急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉内溶栓专家共识（2025）

这是一篇关于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中冠状动脉内溶栓治疗的专家共识文章，主要介绍了冠状动脉内溶栓在STEMI治疗中的应用时机、适应证、药物选择、疗效评估及并发症处理等内容。以下是对这些核心内容的

简要概述：

1. 背景与挑战：

• STEMI治疗现状：直接PCI是STEMI首选的再灌注策略，但存在远端栓塞和再灌注损伤问题，导致5%~50%的患者冠状动脉再灌注不充分。
• 冠状动脉内溶栓的意义：作为一种有效手段，冠状动脉内溶栓通过激活内源性纤溶系统溶解血栓，改善微循环灌注，降低慢复流和无复流发生率，但目前缺乏统一规范。

  2. 共识目标与适用范围：

• 目标人群：适用于发病12小时内接受PCI治疗的STEMI患者。
• 适用范围：各级医疗机构心血管疾病诊疗相关医务工作者参考使用，不具备强制性。

  3. 冠状动脉内溶栓的适应证与禁忌证：

• 适应证：PCI术中出现慢血流/无复流（TIMI血流0~2级）、高血栓负荷（TIMI血栓≥4级），且无冠状动脉内溶栓禁忌证。
• 绝对禁忌证：包括颅内出血、脑血管结构异常、颅内恶性肿瘤、缺血性卒中、主动脉夹层等。
• 相对禁忌证：发病超过12小时、已接受静脉溶栓、使用GPI等。

  4. 推荐药物与使用方法：

• 推荐药物：特异性纤溶酶原激活剂如重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂（rhTNK-tPA）、重组人尿激酶原（rhpro-UK）、瑞替普酶（rPA）、阿替普酶（rt-PA），尿激酶（UK）作为应急替代。
• 给药途径：微导管、抽吸导管、刺破球囊或指引导管，从血栓远端向近端或从近端向远端推进。
• 剂量建议：单次剂量从小剂量开始，最大总剂量不超过全剂量的1/2。

  5. 疗效评价方法：

• 术中评价：TIMI血流分级、TIMI血栓分级、校正的TIMI帧数（CTFC）、TIMI心肌灌注分级（TMPG）、心肌呈色分级（MBG）等。
• 术后评价：心电图ST段回落、心脏磁共振成像（CMR）、单光子发射计算机断层成像（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）等。

  6. 冠状动脉内溶栓流程图及后续治疗策略：

• 流程图：包括导丝通过病变、球囊扩张、血栓抽吸、冠状动脉内溶栓、腔内影像学检查等步骤。
• 后续治疗：根据血流恢复和残余血栓情况，选择支架置入、药物涂层球囊（DCB）治疗或择期PCI治疗。

  7. 其他处理方法：

• 血栓抽吸：在高血栓负荷情况下优先使用血栓抽吸技术。
• 准分子激光消融术：用于血栓负荷较重、常规方法效果不佳的患者。
• 延迟支架术：在高血栓负荷且常规方法无效时，择期行冠状动脉支架置入术。
• 优化手术操作：包括球囊试探通过病变、尽早应用机械辅助循环装置、腔内影像学检查等。

  8. 出血并发症的预防与处理：

• 出血发生率：冠状动脉内溶栓治疗未显著增加出血发生率，meta分析显示住院期间TIMI大出血发生率为1.8%。
• 预防措施：评估出血风险、关注特殊人群、联合使用质子泵抑制剂（PPI）等。
• 处理策略：根据出血严重程度采取相应措施，如停止溶栓和抗栓治疗、进行急诊CT或MRI检查、输注血小板等。

这篇文章为STEMI患者PCI术中冠状动脉内溶栓治疗的规范应用提供了系统、实用的临床实践指导，通过详细阐述治疗策略和并发症处理，有助于改善STEMI患者的临床预后。